Al Ministero delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - Direzione Centrale Commerciale - Divisione Lotto e Lotterie.

Il/La sottoscritto/a .................................................................................
nato/a a .................................... prov. (……. ), il ........................................
residente in ........................................................................prov.(.........)
via/piazza............................................................................................
C.A.P. .......... chiede la corresponsione del premio quale possessore del biglietto:
Serie ................................. numero ......................................................
della lotteria ......................................................................................
dell'importo di € .................................... ( Euro ......................................).

Modalità agevolate per la riscossione dei titoli di spesa dello Stato previsti dal D.P.R. n° 21 del 10 febbraio 1994.

• Accreditamento in c/c bancario n. ...................................... intestato al medesimo presso Agenzia/Filiale n. ...................................... codice ABI................................. codice CAB ............................... sede di ................................................................... Via ..........................................................................
• Commutazione in vaglia cambiario della Banca d'Italia non trasferibile, a favore del creditore, da spedirsi al beneficiario in piego postale assicurato, salvo diversa richiesta del creditore con spesa a carico del richiedente:
  Accreditamento in c/c postale n. ................ intestato al medesimo,
  Ufficio Postale di .......................................................................